“平博pinnacle888”狼疮性肾炎临床病理免疫病理及相关因素分析

前言　　　系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是最少见的自身免疫性疾病，主要发生于育龄期女性，总体性别比例女性：男性为7～9.5:1，育龄期比例可以超过11:1。尽管80%的系统性红斑狼疮发生于育龄期（15～40岁）女性，但儿童、青少年、老年及男性也可发作。SLE发作机制仍并未几乎确切，一般指出，遗传因素（的组织相容性抗原、细胞因子、细胞因子受体等传达的有所不同）、环境因素（药物、毒物、饮食、病毒感染等）、免疫调节功能失调、性激素的影响等皆参予发作。其免疫系统发作过程中不仅有T细胞参予，同时常有B细胞的高度活化，血清中可以经常出现多种自身抗体，在狼疮性肾炎的再次发生、发展过程中占据十分最重要的地位，通过自身抗体-自身抗原的相互作用，引起一系列免疫反应，病变全身多个系统、多脏器、以血管炎为特征的弥漫性自身免疫性疾病。

　　　肾脏为系统性红斑狼疮最经常病变的器官之一，即狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN），是SLE最主要的并发症，有研究报导LN是我国最少见的继发性肾小球疾病，大约占到肾小球疾病的12%，占到继发性肾小球疾病的70%左右。LN患者的临床、病理展现出多样化，免疫系统发作机制也各不相同。LN肾脏病理转变具备不典型性和多样性，可从严重恶性肿瘤到笼罩炎症，晚期发展为肾小球硬化。

历年来所了解的LN的基本发作机制是免疫系统复合物型恶性肿瘤，在狼疮性肾炎肾小球的免疫系统复合物沉积既有可能是循环免疫系统复合物所致（笼罩细胞分裂型）也有可能是原位免疫系统复合物构成（膜性病变）。除此之外，寡免疫系统沉积物的血管炎的恶性肿瘤是局灶节段性病变的特点，笼罩增殖性LN以及有相当严重肾小球炎症的病例均可闻血栓性微血管恶性肿瘤。

有所不同类型其在的组织形态上、恶性肿瘤再次发生机制上各不相同，在化疗上的方法及效果大自然也不存在着差异，其远期肾功能亦不完全相同。有研究报导系统性红斑狼疮患者10年内大约有50～60%的患者经常出现肾脏伤害，其5年生存率大约为95%，10年生存率为92%。并且肾脏伤害是影响SLE患者远期肾功能的最重要因素。因此分析LN的临床、肾脏病理及免疫学出现异常的互相联系，有助了解肾脏恶性肿瘤程度，为化疗获取依据。

本文就狼疮性肾炎患者有所不同临床特征、病理类型与实验室检查指标之间的特点及其互相联系，对123事例狼疮性肾炎患者展开回顾性总结。资料与方法研究对象1999年1月至2013年10月期间，在兰州军区乌鲁木齐总医院肾脏病科室住院治疗，根据患者临床表现、实验室检查、肾穿刺前列腺发病为狼疮性肾炎的患者123事例，其中男性17事例，女性106事例。划入标准：⑴合乎1997年修改的美国风湿病协会（ARA）关于SLE的4条或4条以上的临床标准[8]（闻表格1）；⑵有肾脏伤害的临床表现，如蛋白尿（定量＞0.5g/24h）、肾小球源性血尿、管型（还包括为红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型或混合管型），或常有肾功能不仅有；⑶皆讫肾前列腺及肾脏病理学检查；⑷有原始的临床、病理及实验室检查记录。回避标准：⑴回避其他原因引发的蛋白尿和肾功能出现异常的患者；⑵回避未行肾前列腺及肾脏病理学检查的患者；⑶临床、病理及实验室检查记录不原始的患者。

研究方法统计资料及仔细观察项目　　　患者的性别、年龄、肾外展现出（还包括痉挛、高血压、关节炎、皮肤红斑、水肿、皮肤炎、口腔粘膜溃疡、光脆弱、雷诺现象、胸膜炎、心包炎、精神症状）、血常规、血尿素氮、血肌酐、血浆白蛋白、血清补体C3、C4、自身抗体（抗核抗体、外用-dsDNA抗体、外用-Sm抗体、抗核小体抗体、外用组蛋白抗体）、尿沉渣分析、24小时尿蛋白定量。实验室指标尿液检查　　　尿红细胞形态，所取长时间洗手中段晨尿10ml，离心机1000r/min离心5min后，弃上清液9.5ml，将0.5ml沉渣液混匀，滴血球计数池，显微镜下仔细观察红细胞计数。

多形态红细胞计数≥10万/ml定义为肾小球源性血尿。　　　24h尿蛋白定量使用双缩脲法测定。标本搜集拒绝从即日8:00解去小便后，其后至次日8:00的所有小便均留取在容器内，容器内并重新加入甲苯10ml防腐，所留尿即为24小时尿量。

所取5ml尿液特0.15mol/LH2SO42.5ml，特1.5%Na2WO42.5ml，特50%HAC0.5-1.0ml，充份混合，静置10min。离心机3000r/min离心溶解10min，弃上清保有溶解，特生理盐水1ml混匀，使溶解的蛋白沉淀，即为测量管。

空白管加生理盐水1ml，标准管加标准血清蛋白50ul、特生理盐水至1ml。各管加双缩脲试剂4ml，充份混匀，37℃水浴10min，然后751分光光度计比色，波长540nm，1cm比色杯。根据公式求出24h尿蛋白总量（g）=测量管吸光度/标准管吸光度×2.5×1/测量管尿量（ml）×24小时尿量（ml）/1000。

其中尿蛋白定量≥0.15g/24h定义为蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5g/24h定义为大量蛋白尿。血液检查　　　血红蛋白定量使用高效液相色谱测量；白细胞和血小板使用五分类细胞分析仪；血肌酐使用肌氨酸氧化酶法；血胱抑素C水平测量使用免疫系统比浊法。免疫学检查　　　患者抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA抗体使用间接免疫荧光法（IIF）检测，抗核小体抗体（AnuA）、抗Sm抗体、外用组蛋白抗体（AHA）使用免疫系统印迹法检测，以上试剂盒皆售给德国EUROIMMUN公司。严苛按试剂盒说明书操作者，酶标仪测量吸食光度，测量波长为450nm，以吸食光度和标准品浓度做到标准曲线，求待测血清抗体浓度。

肾的组织放血前列腺及病理分型肾前列腺方法使用B超引领下经皮负压式肾前列腺法术，取肾的组织分成三部分，按常规方法展开光镜（LM）、免疫组化（荧光或酶标：IgA、IgM、IgG、C3、CoⅣ）和电镜（EM）检查。病理分型参考2003年ISN/RPS有关LN病理分型方案确认病理类型[9]（闻表格2），将LN分成I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型。

Ⅳ型如常有笼罩膜性病变（LM表明肾小球基膜外侧普遍嗜复红物沉积或吊牙，IF表明免疫球蛋白和补体沿肾小球基膜细颗粒沉积或EM表明膜外侧电子颗粒物沉积或吊牙构成）则称作Ⅴ+Ⅳ型。Ⅴ型如常有肾小球节段炎症性病变如裙发炎、新月体或节段裙内增殖性恶性肿瘤且累及肾小球严重不足50%，则称作Ⅴ+Ⅲ型。本研究并未还包括I型和Ⅵ型病例。

临床分型：⑴无症状肾炎型：临床症状重，全然血尿或（和）少量蛋白尿（＜3.5g/24h），无水肿、高血压等临床表现；⑵肾炎综合征型：较少-中量蛋白尿（＜3.5g/24h），相伴血尿、管型尿，可常有水肿、高血压、肾功能不仅有；⑶肾病综合征型：大量蛋白尿（≥3.5g/24h）、较低白蛋白血症（≤30g/L）、高脂血症、常有浮肿；⑷肾功能不仅有：血肌酐水平持续增高（Scr＞113umol/L），可常有贫血、高血压、水肿。狼疮性肾炎活动指数（SLEDAI）：按美国风湿协会（ACR）引荐的系SLEDAI[10]评估患者病情（闻表格3）。SLEDAI评分总分＞9分者为SLE活动期。

统计学方法　　　所有数据用SPSS19.0统计资料软件展开统计分析。计量资料使用均数±标准差（）回应，计数资料使用百分包含比（%）回应，计量资料多组间较为使用方差分析，计数资料间较为使用卡方检验、Spearman秩涉及分析，P＜0.05是有统计学意义。SLE以机体产生大量的抗核抗体（anti-nuclearantibody，ANA）、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核小体抗体（anti-nucleosomeantibody，AnuA）、外用组蛋白抗体（anti-histoneantibody，AHA）等多种自身抗体为特征，大部分自身抗体没器官特异性。

抗核抗体对SLE临床敏感性为95%，但特异性比较较低。早期的报导指出，DNA大分子不存在于循环或粘附于多种器官的微血管结果，如肾脏、肺、脑，这些循环或器官原位抗原DNA均可与循环自身抗体再次发生反应，构成免疫系统复合物，转录炎症系统，造成器官的组织受损，指出抗ds-DNA抗体是病原介质，这些血清抗体水平与肾损伤的相当严重程度呈正涉及。后期有研究回应明确提出批评，因为并非所有LN患者抗ds-DNA抗体阳性，抗ds-DNA抗体分开足以造成肾小球肾炎再次发生。

近年来，核小体的病原起到越来越引发人们的推崇。在细胞细胞死亡的过程中，细胞死亡细胞经常出现许多核小体或碎片，这些隐密的细胞核抗原经标记后离开了细胞而转入外周血，作为免疫原诱导机体免疫系统产生核小体特异的肾炎抗体[39]。狼疮鼠模型的实验研究指出，核小体是LN小鼠的主要免疫原，它不仅能诱导出抗核小体抗体，而且还能诱导出抗ds-DNA和外用组蛋白抗体。

在SLE患者血清中，抗核小体抗体的经常出现显著早外用ds-DNA抗体，其特异性与敏感性亦低于抗ds-DNA抗体。目前更加多的学者研究抗ds-DNA抗体与其他自身抗体牵头检测，以提升对LN的临床以及LN的活动度的辨别。汪国生等[41]研究找到抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗核小体三种抗体的阳性率在LN组中显著低于非LN两组，差异有统计学意义。

同时找到三种抗体与SLEDAI、血沉、IgG球蛋白水平明显于是以涉及，与C3、C4及白蛋白水平明显负相关，抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗核小体抗体三种抗体牵头检测可以提升疾病活动检出率。Moura等研究也找到SLE患者血清中外用ds-DNA抗体、抗C1q抗体、抗核小体抗体等抗体水平与LN的临床表现和活动性指标有密切联系。本研究中患者ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核小体抗体、外用组蛋白抗体阳性率分别为96.7%、67.5%、37.4%、41.5%、35.8%，有所不同肾脏病理类型LN患者血清免疫学转变无显著性差异，与国内研究报导大致相同[14]。

其中抗ds-DNA抗体阳性患者中88.2%的抗核小体抗体阳性、86.4%的抗组蛋白抗体阳性。抗ds-DNA抗体、抗核小体、抗核抗体三种抗体皆阳性33事例患者其病理类型产于无显著差异（P=0.221），96.97%的患者SLEDAI计分＞9分，其中90.9%正处于重度活动期。在LN中牵头检测抗ds-DNA抗体、抗核小体、外用组蛋白三种抗体对LN患者活动性监测有最重要意义。　　　LN恶性肿瘤主要由于免疫系统复合物沉积，肾小球免疫荧光一般来说为IgG优势沉积，并经常出现C4、C1q与C3共沉积。

当IgG、IgA、IgM以及C3、C4、C1q皆高度的沉积于系膜区和毛细血管壁，称作“满堂暗”现象。C1q阳性往往提醒狼疮性肾炎的临床，肾小球免疫荧光染色的性质和产于特点，为狼疮性肾炎的临床获取最重要信息。在本研究中26.0%的患者肾的组织免疫荧光呈现出“满堂暗”，以IgG阳性率最低（91.5%），但肾的组织中有IgA沉积者亦不少闻（85%）。

目前有很多研究报导关于肾的组织有IgA沉积的LN与IgA肾病的关联，是SLE拆分IgA肾病或IgA沉积为SLE本身的展现出，至今仍有争议。但多数学者指出LN病理分型还包括6种类型，不还包括IgA肾病，当患者同时不存在SLE和IgA肾病时，他们侧重于IgA肾病所发SLE。

2010年有学者明确提出IgA肾病是狼疮的一种类似类型展现出，LN病理可改变为IgA恶性肿瘤，正如LN病理类型间再次发生转型。国内刘红艳等[48]研究报导，5事例SLE患者以IgA沉积居多不常有IgG、C1q，肾前列腺病理荧光显微镜与典型LN病理不相匹配，与IgA肾病比起发作年龄较小、女性少于男性、无病毒感染史，血清IgA水平发生率较低，明确提出肾的组织主要为IgA沉积的非典型LN患者，有可能是SLE的临床亚型。

IgA肾病患者无性别差异，发作年龄多在16～35岁，22-60%的患者常有IgM沉积，80%常有C3沉积，40-50%的患者经常出现发作性肉眼血尿。在本组研究中12例肾的组织无C1q沉积者中均以IgA沉积居多，皆常有IgM沉积，常有C3沉积者4事例（33.3%）；12事例非典型LN患者其性别皆为女性、发作年龄26.25±4.94岁，其临床表现痉挛者3事例（3.9%）、皮肤炎者4事例、口腔溃疡者2事例、关节炎者4事例、贫血者7事例（6例为轻度贫血、1事例重度贫血）、肉眼血尿者2事例、大量蛋白尿者2事例，其临床表现与IgA肾病不相符合。本研究亦指出SLE和IgA肾病可同时并存，但仍无法确认为IgA肾病所发SLE，还是SLE所发IgA肾病；主要为IgA沉积的红斑狼疮患者其肾脏恶性肿瘤有可能为SLE的另一种临床分型。

但目前仍没IgA与LN相匹配的免疫系统标志物，尚待更进一步研究。小结LN患者肾脏病理以Ⅳ型最少见，其次为Ⅱ型。男性患者以重型LN少见。

LN患者临床表现为大量蛋白尿、贫血、血胱抑素C增高的LN患者其肾脏伤害较轻。LN患者SLEDAI计分多正处于活动期，与肾脏伤害程度无显著相关性。

抗ds-DNA抗体、AnuA、外用组蛋白三种抗体是SLE活动的指标，牵头检测疾病活动性有最重要意义。肾脏病理以IgA沉积居多的狼疮患者其肾脏恶性肿瘤有可能为SLE的另一种临床分型。

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